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tyc877.com:高以翔之死:心肺复苏为啥有时做了也没用?

2019-11-29 07:19:30医学界
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核心提示:我们一直宣传用于保命的心肺复苏技术,这次为什么没有成功呢?

  演员高以翔在录制节目中发生“猝死”,让人扼腕叹息。根据浙江卫视的通报,节目现场医护人员第一时间进行了心肺复苏,然而送去医院时,患者已瞳孔散大。我们一直宣传用于保命的心肺复苏技术(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR),这次为什么没有成功呢?

  原因很简单,因为心肺复苏不是神术,哪怕我们做对了一切,医学也没办法拯救每一个人,只是提高每一个人被拯救的概率。即使是在发达地区院外复苏成功率也不到一半,美国心脏协会(AmericanHeart Association,AHA)公布2014年的数据显示为45%,而我国院外突发心脏骤停患者复苏成功率低于1%

  有人可能问:“那心肺复苏做也是死不做也是死,为什么还要做?”我想从现代心肺复苏的发展史讲起,以体会心肺复苏技术每个1%的来之不易。

  现代心肺复苏发展史

  西方最早记载于圣经中,约公元前800年,Elisha和Elijah用“口对口”施行了小儿呼吸急救。另一个里程碑事件,是1774年伦敦内科医生 William Hawes和Thomas Cogan 成立了著名的“英国溺水者营救会(The Society for the Recovery of Drowned Persons)”。

  随后,据不完全统计,人类在尝试了一系列错误的体位,诸如“侧卧交替胸外按压法(Marshall Hall,1856) ”、“仰卧胸部按压手臂抬起法(Henry Silvester,1858)”和“俯卧位胸部按压手臂抬起法(Holger Neilson,1930)”后,终于在1960年,确定了口对口人工通气和胸外按压,创立CPR ABC大法。后又在自动体外除颤器(Automated External Defibrillator, AED)的加持下,扩展为了ABCD。

  口对口人工呼吸

  口对口人工呼吸在西方有一个很美的名字,被称为“生命之吻(kiss of life)”。然而一开始,人的呼出气普遍被认为是废气。直到1956年,“现代心肺复苏术之父”Peter Safar设计了一系列大胆且今日看来可能不符合伦理的试验。他镇静和麻醉健康志愿者,使其失去自主呼吸后,采用口对口人工呼吸为志愿者供氧,证明此法能够提供足够的氧气,且更有效。在感叹幸好Safar英明神武的同时,不禁佩服志愿者的心真大。

  此法有效主要基于两个原理。

  一是和吹气球再放气产生动力一样。吹气时抢救者用力克服患者肺、胸腔的弹性阻力和气道阻力,将呼出气吹入肺从而使肺扩张,呼气时利用肺及胸廓自身的弹性回缩力使气体呼出。

  二是空气中的氧气含量为21%,呼出气中氧气的含量仍有17%。因此可以在实现供氧的同时,排出储留的二氧化碳;通过胸部按压,利用血流将氧供给“中枢”。

  胸外按压

  已经停止跳动的心脏可以在外部按压的作用下恢复心跳是一件多么美妙的事情。然而,西方认识到这个现象并且走向临床实践花了很长一段时间:

  1871年, John Howard第一个记录胸部按压;

  1874,Moritz Schiff发现在狗身上直接按摩心脏可以恢复血液循环;

  1878年, Rudolph Boehm发现外部压迫心脏可以为猫提供充足的血液循环;

  1891年, Friedrich Maass首先倡导胸部按压而非单独通气恢复循环

  ……

  有了这么多的实验和实践,开胸心脏按摩仍一直是心脏的复苏标准;直到除颤器的出现,给了胸外按压“崭露头角”的机会。

  口对口人工呼吸(AB)虽成名之路曲折,但在今日指南中已让出“一姐”位置,而“胸外按压(C)”力压群芳。其中,ABC大法早已改为CBA的顺序;而Hands-only的单纯胸外按压式心肺复苏亦被AHA 认可。

  不过为什么我们认为将胸外按压认为是整个复苏最重要的一步呢?因为对于成年人而言,心源性心脏骤停(cardiac arrest)是最主要的原因,恢复心跳和血液循环是最重要的,在AED到达之前是复苏的灵魂。当然,大多数儿童心脏骤停是因为窒息,所以有效的心肺复苏需要进行通气,还是应进行传统心肺复苏(人工呼吸和胸部按压)。

  自动体外除颤器

  从富兰克林的风筝实验,人对电是有畏惧心理的。19世纪90年代的工业界,托马斯·爱迪生为了支持的直流电,用交流电电死一头大象展示其致死性。然而,当时医学界已经开始研究发现电可以重启停止跳动的心脏了。

  西方电生理的研究始于19世纪,最早在动物身上观察到电生理现象。

  1887年,Augustus Waller应用Lippman毛细管静电计在人体体表记录了心电图;

  1956年, Paul Zoll使用外部除颤器第一次成功恢复了颤动心脏的稳定节律;

  直到1960年,William Kouwenhoven研究组在JAMA上的报告确认了胸外按压和除颤器联合使用的有效性。

  “Charge!Clear!”已成为众多医疗剧的经典台词。随后,Bernard Lown设计了一种利用直流电的除颤器,解决了便携性问题,使除颤得以在院外方便的进行。

  梳理西方心肺复苏的发展史,可见西方医学史的发展与西方文化史的进程相辅相成。西方医学自文艺复兴后,有跃迁式发展,从解剖、生理、病理、细胞、生化、分子、微生物、药理等角度发展出了完整的现代医学体系。

  然而我们现在做的还很不足。作为医者,时刻要思考如今急救的方法就是最好的吗?指南推荐的相关内容是否都得到了充足的证据呢?CPR最开始确立的流程是ABC,后来加了D,再后来成了CABD,现在甚至鼓励普通人做单纯的胸部按压。现代医学就是在寻机制,找证据,以指南的范式固定下来,但依旧需要时常更新。当今,随着循证医学、医疗技术的发展,CPR培训的普及,相信在未来仍将有更大的潜力用以拯救宝贵的生命,哪怕提高1%的抢救成功率,就可以挽救成千上万个生命和家庭。

  心肺复苏在人群中的普及

  之前热播的《长安十二时辰》中有一个情节:圣人引《金匮要略》救活一位老人家。他的职业是“公务员”,而非专业医生。只是靠记忆中的文字,便挽救了老者一条性命。那么这是圣人“天资聪慧”,还是剧情需要单纯的主角光环呢?

  依我看,剧情是合理的。一是剧中判断了老者外伤后已经气绝,而不只是昏迷(判断心肺复苏的指征);二是我们已经分析了胸外按压技术的有效性;三是圣人老当益壮,气力还不小(按压深度,决定循环有效性)。最后,圣人能做到的,你也能做,不要在等待中让生命流逝。

  ▲ 无现场急救意识

  地铁等公共交通场合,急救意识不到位往往酿成惨剧。今年3月,29岁男子小张上班途中没有幸运地倒在“东单路口”,而是倒在了昌平东关地铁站。值班站长拨打120,30分钟后,当急救人员到达时,患者已没有生命体征。事后,家属认为等待期间地铁公司未及时抢救,导致错过最佳抢救时机,因此向地铁索赔150万。

  其实,自1960年Safar、Kouwenhoven和Jude创立ABC法,他们就在为CPR的大众教育做着努力。但是CPR的方法是否应该在不具备专业知识的人群中传播,当时仍存在争议。因为大众无从判断CPR是否应该进行,CPR本身存在肋骨骨折等风险,非专业人员抢救的成功率也并不能得到保证。

  然而,心脏骤停发生后的黄金救治时间是4分钟,每延迟1分钟则患者生存率都会急剧下降。因此,第一目击者的施救,极其重要。对大众进行定期有效的培训是唯一的出路。

  就AED而言,现在几乎遍布美国的公共场所,中国似乎也在努力,北京卫计委颁布的《北京市院前医疗急救服务条例》明确要求公共场所须配AED等医疗急救设施设备。笔者身在大都市广州也仅是偶尔可见,然而公共场合配备、维护和培训AED的部门仍权责不明。

  ▲ 未判断患者是否需要进行CPR(意识丧失,心跳呼吸停止)

  且不论CPR可能带来的副作用,对正常人做CPR反而可能有生命危险。因为正常生理情况下,心脏和呼吸有自己的节律,意识存在的情况下,大力对胸廓施压,正常人无法承受。

  理想状态下,专业或者受过培训的人员10s内判断患者是否需要进行CPR,2min内应该完成5个30:2的C-A-B操做,然后重新评估患者的情况。在患者恢复心跳呼吸和意识后,等待下一步生命支持。未恢复,再进行下一轮。

  因对CPR开始和停止时机的判断失误,也闹出过不少纠纷。安徽卫视2017年曾报道,“辽宁一妇女药房吃药后晕倒,医生心肺复苏按断12根肋骨被诉”,当时医生有“乡村医师证”和“行医执照”。监控视频显示患者失去意识后,医生开始实施心肺复苏;1分钟不到的时间里患者已经有了反应,监控可见腿在动,但医生又继续做了12分钟的心肺复苏;直到120赶到现场。据采访,期间患者清醒后,用手势示意别按了,但被告没有停止,患者直言疼得不行了。

  在这个过程中,最大的问题不是患者断了12根肋骨,而是在12分钟的CPR过程中,患者途中似乎清醒,而医生未进行复苏的评估,患者循环和意识恢复后继续进行CPR,显然是不合适的。

  ▲ CPR的做法不正确

  即使配了装备,没人会用也是头痛的事。我们既有“史上最安全的东单路口”,也有十分“惨不忍睹”的复苏现场。不需要装备的徒手复苏,按压部位、按压姿势和频率等,这些决定了按压是否有效。按压的姿势和频率比较难掌握,需要培训和定期的回顾。

  正确的是双手交叠,掌根置于胸部中央,一是按压效果,供血佳;二是相对结实,避免肋骨骨折。

  前面提到的“现代心肺复苏术之父”Peter Safar,他的人生理想是“save the hearts and brains of those too young to die”。我相信这也是每一个人的愿望,而且正如前所述,普通人经过培训,完全可以正确地实施CPR。2008年起,AHA为了提高大众现场急救率,且考虑胸外按压带来的被动气体,建议跳过口对口人工呼吸,而只需采取单纯的胸外按压(快速持续有力)。

  此外,正确判断和完全正确的操作是对于专业人士的要求;对于未接受专业培训的人而言,就宽容多了,就是因为去做比什么都不做要好,及时的采取抢救行动才能赢得宝贵的时间。判断对了是一条命,错了不过是几根肋骨而已。

  2016年我国发布了《中国心肺复苏专家共识》,2018年又发布了首部《中国心肺复苏培训专家共识》,里面写道:

  针对我国CPR普及率低于1%,医务人员向家庭成员传授CPR技术低于1%,院外突发 CA患者复苏成功率低于1% 的“三低”窘境……启动了“全国心肺复苏普及进亿家精准健康工程”,希望5年内CPR普及2亿人。

  猝死情况几乎不做CPR必死,做了还有一线生机。希望未来可期,人人参与,切实提高CPR实施率和有效率。

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